Manejo del pie diabético

EL PIE DIABÉTICO

Dentro de las complicaciones de la diabetes, una de las más temidas, por las secuelas que puede dejar, es la aparición de lesiones en los pies de los pacientes. Esto, porque puede llevar a la necesidad de hospitalizaciones largas, cirugías complejas y en muchos casos, amputaciones.

La prevención es la base del manejo. Un diabético bien controlado puede no llegar a tener nunca una complicación en sus pies.


La diabetes y los pies

La diabetes puede dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas y ulceras en el 30% de los pacientes Esto se debe a la afectación de la enfermedad diabética sobre vasos, nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patología de base tienen un elevado riesgo de infección, provocando complicaciones importantes generales o locales. En el pronostico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico determinar la situación arterial del miembro, es decir si el paciente de forma concomitante ha desarrollado un angiopatia y por lo tanto no tiene “pulso pedio”, se puede decir que las posibilidades de curación serán menores, que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales serán mas agradecidas. Existen además unos factores condicionantes como son: Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande, mediano y pequeño, asi como alteraciones de la microcirculacion que afectan a los capilares. Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene, humedad constante en los pies, contagio etc. La maceración de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo. Las alteraciones óseas de los pies, debido a malformaciones óseas y/o condicionada por la neuropatia motriz. Disminución de la flexibilidad cutánea y el consecuente incremento del riesgo de deterioro de la misma. Disminución de la sensibilidad y con ello la disminución de la percepción dolorosa. Por ello, será fundamental trabajar sobre la prevención en la aparición de estas lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran facilidad para desarrollar complicaciones.


Pie diabético: amputaciones

Lamentablemente, las lesiones en el pie del diabético son responsables de 2/3 de las amputaciones mayores no traumáticas.
Esto no significa que todo diabético con lesiones en el pie terminará sufriendo una amputación.

Existen criterios muy claros para determinar la necesidad de amputar un ortejo, parte del pie o la pierna en casos extremos, afin de salvar la vida de un paciente.

Los niveles de amputación son:
– De uno o más cortejos – Transmetatarsiano: se amputan todos los cortejos a nivel del metatarso; es una amputación muy funcional – Bajo la rodilla (transtibial) – Sobre la rodilla (transfemoral) Es muy importante, reitero, la toma de conciencia de su enfermedad en los pacientes diabéticos, para no tener que llegar a este tipo de procedimiento.


Cuidado de los pies en los dibéticos

El abordaje terapéutico de las ulceraciones diabéticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesión y evitar la amputación.

Un problema prioritario y central en el tratamiento de las ulceraciones diabéticas es el riesgo de infección muy alto que conllevan estas heridas. Sólo algunas lesiones angiopáticas no presentan ningún signo de infección en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas neuro-angiopática del pie así como también la úlcera netamente neuropática pueden ser consideradas en la práctica como lesiones infectadas. Además las posibilidades de propagación de una infección a todo el pie están especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias y metabólicas, es por ello que en el fondo una terapia sistémica con antibióticos siempre da buenos resultados.

Las medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen:

  • Un adecuado control de la diabetes.
  • El estudio y tratamiento del flujo arterial.
  • El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión.
  • Descarga adecuada de la zona.
  • Descartar y tratar la infección.
  • Por su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infección. Pueden estar ausentes los signos de afectación sistémica: fiebre, escalofríos, leucocitosis, etc., pero cuando están presentes indican una infección de mayor severidad.

El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección:

Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena…

La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infección. La visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es altamente sugestiva de osteomielitis.

Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica infección de la herida.

La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo gérmenes anaerobios.

Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta clínica.

Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis.

En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica.